ADA Transportation Complaint Form (Spanish)

Formulario de Queja de Transporte ADA -- El Acto de Americanos con Incapacidades (ADA) prohíbe la discriminación basada en la condición o discapacidad. La información solicitada nos ayudará a procesar su queja.

Su nombre(Required)

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Su dirección(Required)

Dirección de la calle Dirección linea 2 Ciudad Estado Código postal

Numero de telefono(Required)

Su dirección de correo electrónico(Required)

Correo electrónico Confirmar

Su dirección de correo electrónico(Required)

Nombre de la persona discriminada (si alguien que no sea el reclamante)

Primero Apellido

Dirección de la persona discriminada(Required)

Dirección de la calle Dirección linea 2 Ciudad Estado Código postal

¿Qué fecha occurrio la supuesta discriminación?

En sus propias palabras, describa la supuesta discriminación. Explique lo occurio y a quién usted cree que fue el responsable.(Required)

¿Ha presentado esta queja con qual quier otra agencia gubernamental? ¿O con algún tribunal federal o estatal?(Required)

Sí

Si la repuesta es si marque cada caja que se aplica:

Agencia Federal

Tribunal Federal

Agencia Estatal

Tribunal Estatal

Agencia Local

Por favor proporcionar informacion de la persona de contacto de agencia o tribunal donde se presento la queja.

Agencia de la Tercera Edad

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